Главная » Сыпь у ребенка



Везикулезная сыпь у детей дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ветряной оспы

Поставить клинический диагноз ветряной оспы сегодня значительно проще, чем 20—30 лет назад, когда ее легко было спутать с натуральной оспой или диссеминированной коровьей оспой. Характерная для ветряной оспы сыпь и эпидемиологические данные облегчают диагностику. К другим вирусным болезням, имитирующим ветряную оспу, относятся генерализованная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса у больных с атопическим дерматитом, и диссеминированные везикулопапулезные высыпания, сопровождающие иногда инфекцию, вызванную вирусами Коксаки и ECHO, или атипическую коревую инфекцию. Названные инфекции сопровождает кореподобная сыпь с преобладанием геморрагического, а не везикулярного или везикулопустулезного компонентов. Определенное сходство с ветряной оспой имеет также риккетсиозная оспа (риккетсиоз везикулезный). Однако для последнего характерно наличие геральдического пятна в месте укуса клеща и более тяжелые головные боли. Определенную роль в дифференциальной диагностике ветряной и риккетсиозной оспы играют серологические тесты.

Наличие односторонней везикулярной сыпи в пределах дерматома позволяет предположить диагноз опоясывающего герпеса. В то же время везикулярную сыпь в пределах одного дерматома могут вызывать также вирусы простого герпеса и Коксаки. В подобной ситуации необходимо взять мазок по Tzanck и одновременно провести вирусологическое исследование материала. На стадии продромальных явлений диагностика опоясывающего герпеса затруднена. Окончательный диагноз может быть установлен только после появления на коже характерной сыпи или проведения ретроспективных серологических исследований.

Лабораторные исследования

Диагноз ветряной оспы или опоясывающего герпеса часто может быть установлен на основании данных анамнеза и физикального обследования. Однако однозначное подтверждение диагноза возможно только при изоляции вируса в культуре тканей на чувствительных клеточных линиях, а также в случае обнаружения сероконверсии (появление в сыворотке крови больного или исчезновение из нее специфических антител) или по меньшей мере четырехкратного повышения уровня антител в сыворотке при сравнении проб крови, взятых в острой фазе заболевания и на стадии выздоровления. Значимую информацию может дать обнаружение многоядерных гигантских клеток в соскобах из основания элементов сыпи после приготовления мазка по Tzanck. Применяют также иммунофлюоресцентное окрашивание клеток, взятых из основного слоя кожи. Предпринимаются попытки выделить вирусные антигены с помощью других методов (например, иммунопероксидазным методом). Однако эти тесты не получили еще широкого коммерческого применения. В настоящее время для оценки напряженного иммунного ответа организма используют тест иммунной адгезивной гемагглютинации, иммунофлюоресцентное выявление антител к мембранным антигенам вируса с применением теста флюоресценции антител к мембранным антигенам (ФАМА) или твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA). Последние зарекомендовали себя как наиболее чувствительные тесты.

Профилактика

У лиц с нормальным иммунитетом профилактика и лечение при ветряной оспе нецелесообразны, поскольку заболевание протекает благоприятно. Однако детям с ослабленным иммунитетом профилактика ветряной оспы, включающая пассивную иммунизацию или экспериментальное введение живой аттенуированной вакцины, необходима ввиду значительного риска развития у таких детей прогрессирующей формы болезни. Иммунологическая профилактика может быть осуществлена также путем введения специфического герпетического иммуноглобулина, получаемого из сыворотки крови больных, страдающих опоясывающим герпесом, ветряночного и герпетического иммуноглобулина или внутривенного введения иммунной плазмы. Для получения эффекта как герпетический, так и комбинированный ветряночный и герпетический иммуноглобулины следует вводить не позднее первых 96 ч, а. что еще более предпочтительно—не позднее 72 ч после контакта с инфекционным агентом. Имеются, правда, данные о том, что герпетический иммуноглобулин можно вводить немного позже. Показания для введения названных препаратов суммированы в табл. 135-1. Комбинированный ветряночный и герпетический иммуноглобулин следует вводить детям в возрасте до 15 лет, страдающим иммунодефицитом, не имеющим в анамнезе указаний на перенесенную ветряную оспу, не вакцинированным против ветряной оспы и опоясывающего герпеса, но бывшим в контакте с источником инфекции в течение 1 ч или более. Его также следует вводить новорожденным, у матерей которых за 5 дней до или через 48 ч после родов появились признаки ветряной оспы. Введение комбинированного иммуноглобулина восприимчивым лицам в возрасте старше 15 лет следует осуществлять на основании индивидуального подхода. Доказательств того, что использование данного препарата целесообразно у взрослых больных ветряной оспой, включая беременных женщин, пока не получено

Таблица 135-1. Рекомендации по использованию комбинированного ветряночного и герпетического иммуноглобулина

I. При наличии контакта с вирусинфицированным лицом:

А. При контакте с больным как ветряной оспой, так и опоясывающим герпесом:

1. Длительный контакт в домашних условиях

2. При нахождении в детском коллективе в течение более 1 ч

3. Госпитальный контакт: пребывание в одной палате

4. Если мать новорожденного заболела ветряной оспой за 5 дней до или через 48 ч после родов

Б. Если время с момента контакта составляет не более 96 ч, предпочтительнее в более ранние сроки

II. Вакцинация показана следующим группам лиц:

А. Лицам, имевшим достоверный контакт (см. выше 1)

Б. Лицам, восприимчивым к инфекции, вызываемой вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса

В. Лицам в возрасте не старше 15 лет (вопрос о вакцинации пациентов с нарушенным иммунитетом более старшего возраста решается индивидуально)

Г. Лицам, страдающим лейкозом или лимфомой; врожденным или приобретенным иммунодефицитом; получающим иммуносупрессивную терапию; новорожденным (см. IA4).

Другим методом профилактики ветряной оспы и опоясывающего герпеса служит введение живой ослабленной вакцины, предназначенной для пациентов из группы риска и здоровым лицам. Клинические исследования, выполненные в Японии и США, подтверждают эффективность этой лекарственной формы в обеих указанных группах пациентов. Живая ослабленная вакцина в ближайшем будущем может получить разрешение на использование, в частности у детей с нарушениями иммунитета.

Экзантемы играют важную роль в дифференциальной диагностике не только инфекционных и неинфекционных болезней человека, но и в разграничении различных нозологических форм самих инфекций. Патоморфологическая основа большинства экзантем - различные поражения мелких кровеносных сосудов, чаще всего в виде васкулитов и тромбоваскулитов.

Основные инфекционные заболевания детей с экзантемой :

1. Корь - острое высококонтагиозное заболевание, вызываемое парамиксовирусом, проявляющееся синдромом интоксикации, катаральным синдромом и специфической экзантемой

- клинически характерно острое начало, выраженная интоксикация, лихорадка, коньюнктивит, проявления катарального синдрома

- пятна Бельского-Филатого-Коплика на слизистой щек

- характерная этапность высыпания и угасания коревой сыпи

- мелко - или крупнопятнистопапулезный, сливной характер сыпи на неизменненном фоне кожных покровов

- после сыпи остается пигментация и отрубевидное или мелкопластинчатое шелушение

- обнаружение противокоревых IgM или низкоавидных IgG (на 4-й день сыпи определяются у 100% больных, через 4 недели – у 94%, через 5 недель – у 63%) или нарастание титра АТ в 4 раза и более в парных сыворотках

2. Краснуха - умеренно заразное заболевание детского возраста, характеризующееся слабо выраженными общими нарушениями, пятнистой экзантемой, увеличением лимфатических узлов преимущественно в затылочной, заднешейной и позадиушной областях:

- продромальный период практически отсутствует, катаральный и интоксикационный синдромы не выражены

- характерна розеолезная и мелкопятнистая сыпь, появляющаяся на лице и быстро распространяющаяся по всему телу со сгущением на разгибательных поверхностях, исчезающая впоследствии бесследно

- диагноз подтверждает выделение вируса, вирусной РНК в ПЦР или обнаружения вируса в носоглоточной слизи, а также серологические реакции (IgМ или низкоавидные IgG к краснухе, нарастание титра противокраснушных АТ в 4 и более раз).

3.Скарлатина - острое инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом интоксикации, ангиной и специфической мелкоточечной экзантемой:

- начинается остро как банальная лакунарная или фолликулярная стрептококковая ангина, характерно наличие в этот период рвоты, ярко выраженной гиперемии миндалин, небных дужек и мягкого неба («пылающий зев»), мелкоточечная энантема на небе

- язык вначале обложен густым белым налетом, а со 2-3 дня начинает очищаться с краев и кончика, становится ярко-красным с гипертрофированными сосочками («малиновый язык»)

- характерен регионарных лимфаденит

- через 6-48 часов на лице появляется сыпь, которая быстро распространяется по всему телу, она розеолезная (мелкоточечная) на гиперемированном фоне кожи, носогубный треугольник не покрыт сыпью, поэтому на фоне ярко гиперемированных щек выглядит бледным

- сгущение сыпи отмечается на щеках, боковых поверхностях шеи и туловища, в естественных складках, на сгибательной поверхности конечностей

- в естественных складках кожи сыпь часто геморрагическая, сливающаяся в полосы (симптом Пастиа)

- в первые 3-4 дня отмечается белый дермографизм

- кожа сухая, в период угасания сыпи отмечается симптом «шагреневой кожи» (сухая и шершавая на ощупь)

- сыпь не оставляет пигментации, после исчезновения сыпи кожа начинает шелушиться: на кистях и стопах шелушение крупнопластинчатое, из-под ногтей; на других участках кожи - отрубевидное или мелкопластинчатое

- в ОАК в период разгара лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ

- диагноз подтверждается серологически по увеличению титра АТ против некоторых факторов патогенности стрептококка (анти-стрептолизин-О, анти-стрептокиназа, анти-стрептогиалуронидаза)

4. Псевдотуберкулез (скарлатиноподобная лихорадка):

- боли в животе (чаще в параумбиликальной и правой подвздошной областях), незначительно выраженное, кратковременное расстройство стула

- сыпь напоминает скарлатинозную, однако часто сгущается вокруг суставов, нередко носит полиморфный характер (наряду с мелкоточечной, встречаются элементы мелкопятнистой и мелкопятнисто-папулезной сыпи)

- характерно развитие артритов и артралгий

- часто отмечается гепатомегалия, иногда с признаками гепатита

5. Ветряная оспа - острое высококонтагиозное заболевание, характеризующееся синдромом интоксикации, лихорадкой и специфической везикулезной сыпью на коже и слизистых:

- продромальный период в виде слабовыраженного синдрома интоксикации с возможным появлением кратковременной скарлатино-, краснушно - или кореподобной сыпи

- в периоде разгара (обычно со 2-3 дня сыпи) температура и интоксикация, к которым присоединяется появляющаяся «волнами» сыпь с динамикой в виде пятно-папула-везикула-корочка

- сыпь появляется по всему телу, редко включая слизистые полости рта и конъюнктивы, сопровождается выраженным кожным зудом, что способствует развитию наиболее частого осложнения в виде пиодермии

- диагноз подтверждается лабораторно на основании обнаружения обнаружение вирусных включений в мазках из пузырьков, а также серологических реакций

О медицине простым языком!

Дифференциальная диагностика экзантем (сыпей)

Данные Табл. 1.1, в которой суммированы признаки основных экзантем, позволяют сделать ряд дифференциально-диагностических обобщений.

  • Появление сыпи в 1-й день болезни характерно для бактериальных инфекций.
  • При вирусных инфекциях сыпь появляется со 2-го дня болезни и позже.
  • Везикулезная сыпь на фоне температуры характерна только для вирусных инфекций.

Отличить бактериальную экзантему от вирусной помогает тяжесть состояния, интоксикация и отсутствие катаральных явлений, которые характерны для многих вирусных экзантем. Для вирусных экзантем характерны пятнисто-папулезные и/или везикулезные элементы, тогда как для сыпей при общих бактериальных инфекциях -эритематозный, мелкоточечный или геморрагический характер. Развитие симптомов шока характерно только для бактериальных инфекций. Собственно инфекции кожи (см. ниже) не только отличаются по морфологии элементов, но и редко сопровождаются общим лихорадочным состоянием. Геморрагические сыпи при бактериальных экзантемах следует дифференцировать с таковыми у больных с геморрагическим васкулитом Шенлейна-Геноха, идеопатической тромбоцитопенической пурпурой -болезнью Верльгофа, сывороточной болезнью, мультиформной эритемой, синдромом Лайела, крапивницей, гемолитико-уремическим синдромом (ГУС), Конго-Крымской геморогической лихорадкой (ККГЛ), геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС).

Табл.1.1 Дифференциальный диагноз острых экзантемных инфекций

На какой день болезни появляется сыпь, температура

Сыпь: характер, локализация, этапность

Вирусные экзантемы с пятнисто-папулезной сыпью

Внезапная экзантема (детская розеола)

На 4-5-й день высокой Т°С без видимого очага.

Пятнисто-папулёзная, одномоментное высыпание, больше на туловище.

Одномоментное высыпание на фоне падения Т°С.

3-5-й день высо­кой Т°С, кашель. конъюнктивит, с- м Коплика.

Папулёзная, обильная. Этапность: лицо → туловище → конечности.

Высыпает 3 дня с падением Т°С. Пигментация, отрубевидное шелушение.

1-2-й день катара с небольшой Т°С, увеличение заты­лочных л/узлов.

Пятнисто-папулёзная, часто необильная, этапность как при кори, но иногда менее чёткая.

2-3 дня без Т°С. Пигментации и шелушения обычно не бывает.

Парвовирусная В-19 (инфекционная эритема)

2-5-й день легко­го заболевания с невысокой Т°С.

Папулёзная, меняющаяся, кру­жевная симметричная, на кис­тях, стопах, сливная на щеках.

3-6 дней, возмож­но рецидивирование.

На 4-5-й день вы­сокой Т°С без дру­гих проявлений.

Пятнисто-папулёзная, бледная. В основном, на туловище (грудь, живот).

Высыпание на фоне падения Т°С.

Источники: http://www.rusmedserver.ru/razdel16/49.html, http://uchenie.net/pediatria/ekzamen/897-41-differencialnaya-diagnostika-ekzantem-pri-osnovnyx-infekcionnyx-zabolevaniyax-u-detej.html, http://diagnoster.ru/bolezni/kozha/kozha-infekcii/differentsialnaya-diagnostika-eksantem-syipey/

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения

МЕНЮ

Избранные статьи

Игры развитие речи детей среднего возраста

Климова Любовь Николаевна МБДОУ «Детский сад далее...

Картинки животных для детей смотреть слайд шоу

Самые красивые станции Московского метрополитена. Лучшие далее...

Период кормления грудью детям

Основные и главные правила кормления грудью грудного далее...

Популярные статьи